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遏制医疗逐利,让监管制度“长牙”——打击骗保系列调查之三

人民日报中央厨房-健康37°C工作室
李红梅
2019年07月11日 09:02

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挂床住院、套高收费、过度治疗、过度用药……少数医疗机构骗保花样百出,根源在于背后的逐利机制。

      “公益性是医疗卫生行业的本质属性,办医院不能以赚钱为目的。”北京大学健康发展研究中心主任李玲说,医保基金是医疗机构收入的大头。少数医疗机构为了多赚钱,想方设法骗取医保的钱,而这些医疗资源大部分都被浪费了。只有从根本上改变医疗机构的逐利机制,才能杜绝骗保现象。

      医疗行业是一个特殊的行业,由于信息不对称,医生主导着患者的需求。在第三方付费机制下,还会出现医生和患者合谋骗取医保基金的情况。

      一名患者家属说:“个人账户的钱是用来看门诊的,很快就花光了。医生说住院治疗一次性做完检查和治疗,不用跑来跑去开单缴费,没那么麻烦,而且报销更多。所以就来住院了,反正自己不用出多少钱。”原来,患者也是心甘情愿去“配合”住院。

      中国财科院社会发展研究中心副研究员朱坤说,我国对于医疗机构的管理办法比较完善,对各种疾病治疗有临床指南、用药规范,对不少疾病治疗有国家级质控标准,对医院内部管理有各种规定。但不同地区医疗机构执行的标准不一样,对服务和质量要求不一样,让一些医疗机构钻了空子。

      由于医疗行业的特性,医疗机构床位数设置大于需求,也会引发过度医疗现象。朱坤认为,我国每千人口床位数已超过经济发展与合作组织平均标准30%以上。世界银行公布的数字显示,我国糖尿病患者因并发症而住院的住院率是经济发展与合作组织平均数据的5倍还多。医疗资源供大于求,加上不合理的补偿机制、扭曲的激励机制,使得医疗机构存在逐利的内在冲动。

      医患合谋让骗保行为变得隐蔽。要发现这些骗保行为,必须有专业的医疗、财务、审计、信息等专业人员进行查证。由于定点医疗机构点多面广,医保部门必须实现全过程监控。去年,国家医保局成立之后,开展了飞行检查。带着问题去检查,引入第三方专业技术力量,精准打击,这些做法对骗保行为起到了震慑作用。

      一名检查组工作人员告诉记者,他两次参加飞行检查,明显感觉到打击骗保正在形成声势。比如,山东、山西、湖南等地学习国家飞行检查经验,加强了监管力度。他希望把飞行检查变成常态化的手段,使监管更有力量。

      目前,我国大部分地区监管力量比较薄弱,监管资源捉襟见肘。除了上海、天津,其余地方监管部门没有执法权,没有专门的执法队伍,只能按协议进行管理,但暂停医保定点资格、罚款等事后处罚手段约束力度有限。

      朱坤建议,加强监管队伍建设,提高行政执法监督能力,使监管制度“长牙”“带电”。医保部门还应与其他部门联合执法,形成严密的社会监管网。

      随着医保基金规模越来越大,打击骗保行为迫在眉睫。今年,我国将研究制定《医疗保障基金使用监管条例》。目前,统一的医保信息平台正在建设,疾病诊断、药品、耗材等15项标准将逐步全国统一使用。建立完善的信息系统,将有助于监管医疗行为。(人民日报中央厨房▪健康37℃工作室 李红梅)

本文由 融合号 编辑发布
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